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실손의료보험이 보장하지 않는 것은?

Q. 국민건강보험과 개인이 가입하는 실손의료보험은 어떤 차이가 있나요?

우리나라는 국민이 질병이나 상해를 입었을 때 기본적으로 치료에 드는 의료비를 국가에서 부담해 주지요. 그 대신 국민은 의무적으로 의료보험료를 내야 합니다. 이것이 국민건강보험이지요. 그런데 국민건강보험으로 모든 의료비를 충당할 수 있는 것은 아닙니다. 병원비는 국민건강보험이 보장하는 급여 부분과 보장하지 않는 비급여 부분으로 구분이 되고, 급여 부분에서도 본인 부담 부분이 있습니다. 실손의료보험은 급여 항목 중 본인 부담액과 국민건강보험에서 지급하지 않는 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 제외한 금액을 보상합니다.<그림 참고>

Q.그럼 국민건강보험에서 처리되지 않는 모든 병원비를 실손의료보험으로 보장받을 수 있나요?

100%는 아닙니다. 실손의료보험에서 모든 비용을 보장받을 수 있다면 비용 부담이 없으니까 과도한 치료를 받을 수도 있습니다. 이런 가입자의 과잉 진료 등으로 손해율이 높아지면, 이는 보험가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있지요. 그래서 실손의료보험에서는 보장 대상 의료비의 일정률 또는 일정 금액을 본인이 내게 하고 있으며, 또한 보장하지 않는 항목도 두고 있습니다. 본인이 가입한 보험의 약관을 반드시 확인할 필요가 있습니다.

Q.실손의료보험에서 보장하지 않는 항목에는 어떤 것이 있나요?

기본적으로 실손의료보험은 치료비를 보장하는 것이 목적입니다. 따라서 간병비, 증명서발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장이 안 됩니다. 흉터치료, 잇몸약, 보습제, 자외선 차단제 등 의사 처방 없이 살 수 있는 의약품과 의약외품도 보장하지 않습니다. 아울러 보험상품은 우연히 발생한 사고나 질병을 보장하는 것이므로, 임신이나 출산, 비만 등과 관련한 의료비도 해당하지 않습니다. 제왕절개,불임검사, 인공수정 등도 보장이 안 됩니다. 비뇨기계 관련 질환은 대부분 보장받을 수가 있지만, 요실금(질병코드N39.3·N39.4·R32)은 또 해당이 안됩니다. 쌍꺼풀 수술이라도 미용목적이면 해당이 안 되지만, 눈꺼풀 처짐증 이라든지 눈 찌름 등을 치료하기 위한 목적이라면 보장받을 수가 있습니다.

Q.건강검진비도 보장받을 수 있나요?

예방이냐 치료냐에 따라서 달라집니다. 그러니까 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 보장 대상이 아닙니다. 그런데 건강검진 결과 의사의 이상 소견이 있어서 건강검진센터 등에서 추가로 발생한 의료비용은 보장받을 수 있습니다. 예를 들어 건강검진 결과 갑상샘 결절 이상 소견이 있어 조직검사를 다시 받았다면 그 비용은 보장받을 수 있습니다.

Q.비급여 의료비는 보장하지 않고 급여 의료비 중 본인부담금만 보장하는 것도 있다면서요?

그렇습니다. 치과질환 치과치료(질병코드 K00~K08), 한방치료, 직장·항문 질환치료(질병코드 I84, K60~K62,K64) 등 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 의료비가 이에 해당합니다. 다만, 치과 치료라도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비도 보장받을 수 있습니다. 한방병원에서도 MRI, CT 등 양방의사의 의료행위로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.

글 허과현 편집장
제공 : 웰스매니지먼트

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